Первичный акт обследования семьи заполненный. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Памятка
по заполнению акта обследования условий жизни и воспитания несовершенноетнего (на 15 пунктов)

Акт – это основной документ, подтверждающий положение ребенка в семье. Акты хранятся в учреждении образования, предоставляются учреждениями образования в ИДН, КДН, суд, прокуратуру, предоставляются проверяющему.

Акт обследования
условий жизни и воспитания несовершеннолетнего

1. Дата обследования: число, месяц, год.
2. ФИО ребёнка (одного из семьи) полностью.
3. Возраст ребенка, дата рождения полностью, место рождения (смотреть свидетельство о рождении)
4. Адрес регистрации и адрес практического проживания ; указать откуда переехал; номера телефонов домашнего и/или мобильного.
5. Сведения о родителях:
ФИО матери полностью, дата рождения полностью, место жительства, возраст, место работы, должность, стаж работы, доходы - заработную плату указать в рублях за предыдущий месяц на основании справки с места работы (если не работает, то какой промежуток времени); слово «безработная» использовать в случае, если мать (другой родитель) состоит на учёте в центре занятости населения по безработице (указать, какое пособие получает в рублях), во всех остальных случаях написать «не работает» и конкретно указать, какой промежуток времени (если работает неофициально - написать место работы и пр.), в браке состоит с__года (смотреть свидетельство о браке), не состоит в браке, вдова, разведена с__года, мать-одиночка
ФИО отца полностью, дата рождения полностью, место жительства, возраст, место работы, должность, стаж работы, доходы- заработную плату указать в рублях за предыдущий месяц на основании справки с места работы (если не работает, то какой промежуток времени); слово «безработный» использовать в случае, если отец (другой родитель) состоит на учёте в центре занятости населения по безработице (указать, какое пособие получает в рублях), во всех остальных случаях написать - «не работает» и конкретно указать, какой промежуток времени (если работает неофициально - написать место работы и пр.), в браке состоит с___года (смотреть свидетельство о браке), не состоит в браке, вдовец, разведён с___года, находится в МЛС, воспитывает ребёнка один.
Если кто-то из родителей проживает в незарегистрированном браке с другим человеком, указать все сведения о сожителе. Сведения об отце не прописываются, если мать является одинокой и отцовство не установлено (ребёнок рождён от незарегистрированного брака). В ходе посещения необходимо попросить мать ребёнка предоставить комиссии подтверждающий документ. Если отцовство установлено, прописать все сведения об отце. В данном случае также должны быть представлены подтверждающие документы (если через ЗАГС - свидетельство о рождении ребёнка, если через суд - решение суда об установлении отцовства).
6. Участие каждого из родителей в воспитании и содержании несовершеннолетнего: к онкретно указать, кто занимается воспитанием и содержанием ребенка (детей),- мать, отец, (например, ненадлежащим образом занимается воспитанием и содержанием ребенка, переложила обязанности на свою мать, свекровь, сестру и др.)
7. Состав семьи: прописать всех членов семьи по отношению к несовершеннолетнему, на кого оформляется акт.
Мать: ФИО, год рождения, работает (не работает).
Отец (если есть): ФИО, год рождения, работает (не работает), находится в МЛС, на лечении в....
Брат (если есть ): ФИО, полная дата рождения, учреждение образования или место работы.
Далее по такому же принципу прописать всех братьев и сестёр, если они есть у несовершеннолетнего(ей), указать возраст, полную дату рождения, место учёбы и т. д.
Сожитель матери (если он не является биологическим отцом ребёнка и постоянно проживает в семье): ФИО, полная дата рождения, работает (указать место работы), не работает, является биологическим отцом (указать кого)
8. Сведения о несовершеннолетнем (на кого оформляется акт):

• несовершеннолетний(яя) является учащимся(ейся) (указывается учреждение образования, группа, класс полностью);
• указать, чем занимается ребёнок в свободное от учёбы время (секции, кружки, факультативы и другие увлечения ребенка);
• прописать наличие режима дня ребёнка и его соблюдение: время отхода ко сну принятия пищи, дневного отдыха, прогулки по свежему воздуху.

Прописать, кто именно осуществляет уход за несовершеннолетним: оба родителя только мама, в основном мама, только отец, в основном бабушка (дедушка) и др.;
прописать группу здоровья несовершеннолетнего, наличие хронических заболеваний, диспансерный учет, учет у врачей узкой специализации;
прописать, с кем и где пребывает ребёнок в летний оздоровительный период либо в каникулярное время: указать название деревни, место нахождения дачи, страну пребывания на отдыхе и пр.
9. Взаимоотношения несовершеннолетнего с родителями, другими членами семьи.
Следует обратить внимание:
- на степень эмоциональной привязанности ребёнка к обоим родителям и другим членам семьи (понаблюдать, к кому из родителей или других членов семьи ребенок привязан больше всего), эмоциональной близости с ними либо эмоциональной отстраненности, на адекватное реагирование на потребности
ребёнка (либо потребности и запросы ребёнка удовлетворяются в минимальной степени), на открытые и доверительные отношения между ребёнком и родителями (либо безразличие, отстранённость одного из родителей (обоих) от ребёнка) и др.
- на степень послушания ребёнка и сознательное выполнение ребёнком семейных правил и требований взрослых.
10. Прописать, какие суммы выплачиваются на несовершеннолетнего(ею): алименты (если разведены или установлено отцовство), пособие (если мать в отпуске по уходу за ребёнком до 3 лет),
11. Прописать, кто является нанимателем данного жилого помещения : ФИО, дата рождения (отец, мать, дедушка и др.).
12. Прописать количество человек, проживающих в данном помещении и каждый конкретно (например, мать - ФИО, дочь - ФИО, бабушка - ФИО; сожитель матери, не являющийся биологическим отцом детей, - ФИО, информация о нём, сожительница отца и т. д.).
13. Прописать площадь (общую и жилую) и благоустройство жилья (сведения можно получить из документов на квартиру).
14. Прописать вид помощи , в которой нуждается несовершеннолетний и его семья (в зависимости от потребности): педагогической, психологической, социальной, правовой, медицинской.
15. Сделать вывод об обстановке в семье (стабильная, нестабильная), условия проживания и воспитания ребёнка (благоприятные, неблагоприятные), есть ли у ребёнка всё необходимое для полноценного воспитания, развития, обучения; оказать помощь несовершеннолетнему: если кто либо из родителей не работает - рекомендовать трудоустроиться; если нет чего-либо, необходимого для ребенка, - приобрести; если есть трудности в его воспитании - обратиться к специалистам учреждения образования и социально-педагогический центр за помощью; если есть признаки неблагополучия - сообщить в СППС учреждения образования для принятия решения на совете профилактики.

Форма утверждена

приказом Министерства образования

«Утверждаю»

____________________________________

обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Дата обследования " "___________________201__г.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность специалистов, проводивших обследование____________________________________________________________­­­­­_____________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина

Дата рождения)

свидетельство о рождении: серия ________N _____________________________________________

(когда и кем выдано)

паспорт______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

_____________________________________________________________________________________

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения________________________________________________________________,

место жительства_____________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________________________,

место пребывания_____________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) _____________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

1.2. Отец____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

дата и место рождения_________________________________________________________________,

место жительства______________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения)________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.)____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

1.3.Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно.

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком)____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.)_________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) _______________________________

____________________________________________________________________________________;

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома)________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка__________________________________

____________________________________________________________________________________.

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (при наличии) степень родства, место жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)_______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.)___________________________________________

____________________________________________________________________________________;

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает_______________________________________________,

(фамилия, инициалы ребенка)

составляет__________________кв. м, состоит из_____________________комнат,

размер каждой комнаты: _________кв. м,__________кв.м, __________кв. м. на

Этаже в___этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является_________________________________

____________________________________________________________________________________;(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее) ___________________________________

____________________________________________________________________________________;

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.)___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________­­­­­­­­­­­____________

____________________________________________________________________________________;

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.)____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи)_________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи__________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях

родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д.___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию__________________________________:

(имеются/отсутствуют)

7.1._________________________________________________________________________________;

7.2._________________________________________________________________________________;

7.3._____________________________________________________________________________и т.д.

8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского

попечения над ребенком_______________________________________________________________:

(имеются/отсутствуют)

8.1._________________________________________________________________________________;

8.2._________________________________________________________________________________;

8.3._____________________________________________________________________________и т.д.

9. Дополнительные данные обследования_________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

10. Выводы.

10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию

ребенка _____________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы ребенка)

_____________________________________________________________________________________

(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи)

____________________________________________________________________________________;

10.2.Родительское попечение над ребенком _______________________________________________

(фамилия, инициалы ребенка)

____________________________________________________________________________________;

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))

10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.)________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________;

10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и т.д.)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________.

Подпись лиц, проводивших обследование_________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Формы Акта первичного социального обследования семьи, воспитывающей несовершеннолетнего ребенка и программы комплексной реабилитации семьи

2000________г.

АКТ
первичного социального обследования семьи, воспитывающей несовершеннолетнего

Муниципальное учреждение г. Новокуйбышевска «Территориальный центр социальной помощи семье и детям»

УТВЕРЖДАЮ Директор МУ г. Новокуйбышевска
«Территориальный центр социальной помощи семье и детям»
___________________________________________
2000________г.

Программа комплексной реабилитации семьи
с________по_____________
(6 месяцев)

Муниципальное учреждение г. Новокуйбышевска «Территориальный центр социальной помощи семье и детям»

УТВЕРЖДАЮ Директор МУ г. Новокуйбышевска
«Территориальный центр социальной помощи семье и детям»
___________________________________________
2000________г.

АКТ
контрольного социального обследования семьи, воспитывающей несовершеннолетнего