Расходы на здравоохранение по годам. Нездоровый рейтинг российской медицины

У министра здравоохранения Вероники Скворцовой свой взгляд на качество отечественной медицины. Фото Вячеслава Прокофьева/ТАСС

Отечественная система здравоохранения заняла последнее место в рейтинге эффективности, который составляют аналитики Bloomberg. Новость можно преподносить двояко. Ведь рейтинг включает, условно говоря, лучших. Но Россия стала в нем худшей. Так, общие расходы на здравоохранение в стране, по оценкам исследователей, составляют около 7% ВВП, а средняя продолжительность жизни россиян - 70,4 года. Российский Минздрав называет эти данные устаревшими. Эксперты же напоминают о недофинансированности отечественной медицины.

Россия заняла последнее место в рейтинге эффективности систем здравоохранения, включающем 55 стран. Выше и лучше РФ оказались такие страны, как Бразилия, Азербайджан, Колумбия, Иордания и т.д. Рейтинг ежегодно составляется аналитиками агентства Bloomberg на основе международной статистики, публикуемой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), Всемирным банком, Международным валютным фондом и т.д.

Аналитики рассчитывают индекс эффективности, который учитывает три компонента: средняя ожидаемая продолжительность жизни, расходы на здравоохранение по отношению к ВВП и те же расходы в пересчете на душу населения. При этом вслед за ВОЗ аналитики берут показатель общих расходов на здравоохранение, учитывающих как государственные, так и частные затраты на профилактику и лечение болезней, оказание неотложной помощи, планирование семьи и т.п. В рейтинге участвуют только те страны, численность населения в которых больше 5 млн человек, средняя продолжительность жизни выше 70 лет, а ВВП на душу населения превышает 5 тыс. долл.

По данным исследователей, в России расходы на здравоохранение составляют 7,1% ВВП. В пересчете на душу населения это 893 долл. Средняя ожидаемая продолжительность жизни россиян – 70,4 года. По сравнению с другими странами из рейтинга у россиян самая низкая продолжительность жизни.

При этом, как следует из рейтинга, чрезмерно высокие государственные и частные расходы на медицину вовсе не благо. Показателен случай США. Они в рейтинге далеко не на первом месте, а на 50-м. В США расходы на здравоохранение составляют 17% ВВП, или 9,4 тыс. долл. на душу населения. А продолжительность жизни американцев приблизилась к 79 годам. По логике исследователей, тратить можно было бы и эффективнее, и иметь в итоге продолжительность жизни значительно выше.

Первая тройка лидеров выглядит так. На первом месте Гонконг: расходы на здравоохранение – 5,4% от ВВП, или 2 тыс. долл. на душу населения, продолжительность жизни – почти 84 года. Второе место – Сингапур: расходы – 5% ВВП, или 2,8 тыс. долл. на душу населения, продолжительность жизни – почти 83 года. Третье место – Испания: расходы – 9% ВВП, или 2,7 тыс. долл. на душу населения, продолжительность жизни – около 84 лет. Не удивительно также, что среди лидеров есть Япония, которая славится долгожителями.

В Минздраве с оценками иностранных аналитиков не согласились. «Прежде всего необходимо отметить, что рейтинг эффективности систем здравоохранения, опубликованный Bloomberg, основывается на данных за 2014 год, которые существенно отличаются от сегодняшней картины дня», – пояснили в пресс-службе ведомства Вероники Скворцовой. Так, по сегодняшним данным Минздрава, продолжительность жизни россиян составляет 72,06 года.

Не согласны в ведомстве и с оценками расходов на здравоохранение. Как сообщает Минздрав, «они не превышают 5,7% ВВП». Какие именно имеются в виду расходы – не уточняется. Государственные и частные или только государственные? Расходы федерального или консолидированного бюджета?

При разговоре о финансировании здравоохранения путаница в цифрах возникает часто. Особенно если учесть, что недавно российское здравоохранение перешло на одноканальное финансирование через Фонд обязательного медицинского страхования (ОМС).

Ранее президент Национальной медицинской палаты Леонид Рошаль не раз поднимал вопрос о крайне низком государственном финансировании здравоохранения в РФ. Правда, судя по тем цифрам, которые он приводил, речь шла о расходах на стационарную медицинскую помощь. В 2014 году расходы федерального бюджета на нее планировались на уровне 2,5 трлн руб., или 3,7% ВВП.

Именно этот показатель и вызывал недовольство Рошаля. Как он тогда заявил, «Минфин должен нас, медиков, на руках носить» за то, что врачи все же соглашаются работать в таких условиях. «Ни одна из систем Запада при таком финансировании не выдержала бы и умерла», – уверял Рошаль. В 2016 году в федеральном бюджете заложены расходы на стационарную медицинскую помощь на уровне 2,4 трлн руб., или около 3% ВВП.

В Минздраве настаивают: российская система здравоохранения эффективна. «В прошлом году группой международных исследователей были опубликованы результаты масштабного проекта по оценке ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ) и ожидаемой продолжительности здоровой жизни (ОПЗЖ) в 188 странах мира. Исследователи оценивали временной интервал с 1990 по 2005 и с 2005 по 2013 годы. По их данным, в нашей стране рост ожидаемой продолжительности жизни у мужчин за указанное время составил 7,34 года, здоровой жизни – 6,52 года. При этом в США такие показатели были соответственно 1,29 года и 1,06 года, в Германии – 1,59 и 1,16 года, – сообщают в Минздраве. – Если анализировать данные, приводимые международной группой экспертов, то наша страна по приросту ОПЖ и ОПЗЖ у мужчин занимает четвертое и пятое место из 188. По аналогичным показателям у женщин наша страна также впереди списка». «Таких результатов удалось добиться в том числе благодаря существенному снижению смертности от основных причин, а также рекордному для нашей страны снижению младенческой и материнской смертности», – говорят в Минздраве.

Впрочем, со смертностью в правительстве особые отношения. Летом этого года директор департамента общественного здоровья Минздрава Олег Салагай сообщил, что показатель общей смертности перестал использоваться для оценки качества медицинской помощи, поскольку больше определяется демографическими процессами, передавало ранее РИА Новости. Это можно понять так, что Минздрав частично снимает с себя ответственность за ситуацию со смертностью: когда она растет – причина не в плохой медицине, а в демографии, зато когда она в некоторых случаях сокращается – это заслуга Минздрава.

Российские эксперты признают, что не только недофинансирование становится острой проблемой российского здравоохранения, но и низкая эффективность расходования выделенных средств. Как сообщает обозреватель Медпортал.ру Ирина Резник, «по данным ВОЗ, неэффективные финансовые вложения в российское здравоохранение составляют от 40 до 60%». В качестве примера приводятся дорогостоящие томографы, с которыми может работать далеко не каждый врач.

В то же время опрошенные «НГ» эксперты довольно скептически отнеслись к рейтингу Bloomberg. «На мой взгляд, прямой корреляции между соотношением расходов на медицину и продолжительностью жизни нет. В России сочетаются элементы бесплатной медицины, оставшиеся от советской системы, добровольное и обязательное медицинское страхование, частные клиники и государственные, предоставляющие тем не менее платные услуги, которые в теории можно получить условно бесплатно, – поясняет аналитик IFC Markets Дмитрий Лукашов. – Это чистой воды хаос, что сильно затрудняет оценку рынка медицинских услуг, поэтому не совсем понятно, откуда взяты указанные 7,1% ВВП».

Аналитик компании «Солид Менеджмент» Сергей Звенигородский видит в составленном рейтинге куда больше политического, чем какого-то еще смысла. По его мнению, этот рейтинг направлен не столько даже против России, сколько против действующего президента США Барака Обамы, политика которого в сфере здравоохранения как раз и признается малоэффективной. Однако это не исключает того факта, что в российском здравоохранении есть проблемы.

Директор фонда независимого мониторинга «Здоровье» Эдуард Гаврилов напомнил, что ранее был опубликован еще один рейтинг – британского медицинского журнала Lancet. Он ранжирует страны по уровню здоровья населения, учитывая такие показатели, как уровень гигиены, детская смертность, употребление алкоголя, курение и т.д. В рейтинге участвуют 188 стран, Россия заняла 119-е место рядом с Сирией и Украиной.

При обсуждении в комментариях к моей статье разгорелась дискуссия, причиной которой стал тезис о том, что в пересчёте на одного человека наши расходы на здравоохранение в 54 раза меньше , чем в США. Этот неутешительный вывод я сделал на том основании, что в 2016 году из федерального бюджета на медицину планируется потратить 473,7 млрд.р. против 531,4 млрд.р. в 2015 (сокращение на 10,9%). По запланированному в бюджете курсу в $63,3 это составляет $8,4 млрд.

В федеральный бюджет США на медицину заложено $1006 млрд. в 2016 году. Простая арифметика даёт разрыв как раз в те самые 54 раза, хотя в жизни всё действительно немного сложнее и страшнее.

Кроме федерального бюджета у нас есть региональные бюджеты и ФФОМС (федеральный фонд обязательного медицинского страхования), в который мы ежемесячно отчисляем по 5,1% от своей зарплаты. Сложив всё вместе, мы получим гораздо более внушительную сумму — примерно в 2500 млрд. рублей. Из них примерно 500 — федеральный бюджет, 1300 — ФФОМС, а оставшиеся 700 — региональные бюджеты. (На самом деле я немного округлил цифры в большую сторону.)

Если разделить эту сумму на население РФ (143,5 млн. человек), то каждому жителю достанется по 17420 рублей в год на здравоохранение. В пересчёте на доллары по запланированному в бюджете курсу 63,3 р/$ это будет равно $275 . Вот те деньги, которые государство сначала у нас забирает в виде налогов, а затем возвращает — на лечение.

Кроме того, у нас есть платная медицина. По данным ВОЗ (Всемирной Организации Здравоохранения) государство в РФ берет на себя 48% медицинских расходов, столько же (48%) тратит на медицину население из своего кармана, а оставшиеся 4% идут из других источников.

Теперь вернемся к США. По данным Deloitte Center for Health Solutions уже в 2015 году расходы США на здравоохранение превысят $4 трлн, в 2016 планируется больше. Из них 12% — расходы населения. Оставшиеся 88% идут из госбюджета и других источников. Всего это $3,52 трлн. В пересчёте на одного человека получается $11000.

Теперь, когда мы всё учли, можно более точно посчитать разницу. Делим 11000 на 275 и получаем ровно 40 раз . Да, это не 54, но порядок цифр не оставляет простора для интерпретаций. Мы тратим на своё здоровье, а точнее, наше государство тратит на наше здоровье в десятки раз меньше, чем в США.

Это уровень Венесуэлы или Беларуси в 2013 году. К сожалению, на сайте ВОЗ доступна статистика только за 2013 год, но если сравнивать даже с этими данными, то мы отстаём от Англии в 12 раз, от Финляндии — в 13, от Германии и Франции — в 16. При этом они наращивают свои расходы, а мы — сокращаем.

Разницу между расходами на здравоохранение я рассчитывал в долларах. Корректно ли в принципе такое сравнение, ведь мы живём в России, платим за всё в рублях и цены у нас совсем другие, нежели в Европе или Америке?

Я уверен, что сравнивать расходы нужно именно в валюте, потому что наша рублёвая дешевизна это ещё один самообман. Если у нас медицинские услуги стоят дешевле, чем за рубежом, это означает, что мы экономим на:

• сложном медицинском оборудовании;
• качественных материалах;
• больничных палатах и питании;
• лекарствах, которые действительно лечат;
• зарплате врачей.

Оборудование и лекарства за очень редким исключением у нас импортные и цена на них неминуемо будет расти вслед за долларом — никуда от этого не денешься.

Половина врачей в стране и так зарабатывает менее 20000р. в месяц, в результате чего у нас врач — это не высококвалифицированный, уважаемый и обеспеченный человек, а полунищий неудачник, который не может построить дом, купить машину, заплатить за приличное образование детей и съездить на отдых куда-либо, кроме южного берега местной речки.

Из всего этого складывается картина нашей «доступной» медицины: из лекарств — аспирин, бинт и зелёнка, добавим к этому койку в обшарпанном больничном коридоре и врача, который думает не о том, как вас лучше вылечить, а где добыть денег на свою неудавшуюся жизнь.

Да, за деньги у нас можно лечиться гораздо приличнее, но и цены неумолимо приближаются к западным. Насколько при этом сопоставимо качество лечения, вы можете судить хотя бы по тому, как униженно клянчил Кобзон (заслуженный певец ртом и депутат госдумы, не бедный человек), чтобы его впустили на лечение в «поганую Гейропу».

Разница в расходах на медицину, исчисляемая десятками раз, это уже не шутки. Как бы вам объяснить.. Лада Нива, самый дешёвый из внедорожников стоит сейчас 435 000р., а люксовый Porsche Cayenne — 4 039 000 р. Разница в цене — почти 10 раз. А теперь нам нужно получить разницу в 40 раз. Cayenne мы пока оставим в покое, попробуем подыскать Ниву подешевле. И такая есть (я специально нашёл на avito)! Нива 1999 года выпуска, 150 000 км. пробега, ни одной родной детали.

И то, и другое — машины, внедорожники. Руль, движок, четыре колеса. Только одна новенькая, с иголочки, пахнет натуральной кожей и ревёт мощным мотором, а вторая старая, ржавая и чтобы выехать на ней из гаража, её нужно сначала починить.

Так что, если кто-то считает, что у нас медицина точно такая же, как на западе (только почему-то в 10 раз доступнее), подумайте, почему раздолбанная Нива не выглядит и не ездит, как Porshe.

Но бог с ними, с автомобилями. Давайте о людях поговорим. Медицина — это же не бинтики-пилюльки, а люди, их здоровье и жизни. Показатели здоровья населения (общий коэффициент смертности и ожидаемая продолжительность жизни) напрямую коррелируют с уровнем государственного финансирования здравоохранения и качеством жизни.

Самый низкий общий показатель смертности сейчас в ОАЭ, Катаре, Кувейте — примерно 2 на 1000 человек. Это объясняется чрезвычайно молодым населением, очень высоким удельным весом в населении трудовых мигрантов, высоким уровнем здравоохранения, предельно низким потреблением алкоголя и очень высоким ВВП на душу населения.

В среднем по миру уровень смертности равен 8,6. В США, с их сравнительно старым населением, фастфудом и стрессами — 8,2. А что у нас?

Ассоциация медицинских обществ по качеству медицинской помощи и медицинского образования РФ утверждает, что коэффициент смертности в РФ при урезании финансировании в лучшем случае остановится на показателе 13,1 вместо запланированных 12,1 случаев на 1 тыс. населения в 2017 г., а в худшем — вырастет до 13,9.

За этими сухими цифрами скрывается один очень неприятный факт: снижение расходов на медицину выльется в дополнительные смерти российских граждан — от 300 тыс. до 500 тыс. за 2014-2017 гг. Полмиллиона россиян. И пусть мне не нравятся 86% из этих 500 000, но это люди, чёрт побери, а не железки для Башара Асада и прочие стреляющие кукиши Америке!

P.S. Информация к размышлению: на Олимпиаду в Сочи было израсходовано 1500 млрд.р. — 3 годовых федеральных бюджета на здравоохранение.

P.P.S. Разумеется, в число потерь попадут и новорожденные, и люди трудоспособного возраста, но больше всего пострадают пенсионеры. Минус 300 000 пенсионеров со средней пенсией в 12450р. это экономия 45 млрд. р. в год. Опять элегантная многоходовочка?

В последнее время участились в городах РФ выступления медиков, включая Москву, против очередных «реформ» здравоохранения, а точнее - против очередных маневров властей, снижающих финансирование медицины в долях ВВП, ВРП и бюджетов. Врачи загодя чувствуют их последствия на собственной шкуре.

Проблема низкого финансирования здравоохранения в РФ — проблема застарелая. Главным финансовым показателем, определяющим уровень развития и отношения государства к здоровью населения, является доля расходов на здравоохранение в ВВП. ВОЗ рекомендует ее не ниже 6%. Подавляющее число стран в мире тратят на здоровье людей существенно больше. Исключение составляет РФ — в 2013 году расходы на эту сферу и предоставление соц. услуг составили, по данным Росстата, 3,8% ВВП. Президент В.В. Путин для 2012 года публично назвал цифру 3,7% ВВП, руководитель соцблока в правительстве РФ Ольга Голодец — 3,7-3,8%. Для сравнения: в 2013 году в среднем по странам ОЭСР расходы на медицину составили 9,4% ВВП. В Нидерландах - 11,8%, Франции - 11,6%, Швейцарии - 11,4%, Португалии - 10,2%, в США — 16,9% ВВП.

Так откуда явились в ВОЗ в 1,5-2 раза завышенные цифры финансирования здравоохранения РФ в объеме 6,2-6,3% ВВП? А из ВОЗ разошлись по всем международным рейтинговым организациям? Почему это происходит — остается только догадываться.

Почему развитые страны больше других вкладывают в здравоохранение из всех источников, в здоровье людей? Потому как здоровье людей — основа эффективности трудовых ресурсов, человеческого капитала как главного интенсивного фактора роста и развития современной экономики.

Для расчетов по России использовались: средняя продолжительность жизни 70,5 лет, стоимость медуслуг на душу населения — 887 долл. В основе методики расчета рейтинга и лежат эти показатели, определяющие эффективность систем здравоохранения стран.

Последнее место в рейтинге РФ заняла с 22,5 баллами. В лидерах Сингапур - 78,6 баллов; Гонконг — 77,5; Италия — 76,3; Япония — 68,1; Южная Корея — 67,4; Австралия — 65,9; Израиль — 65,4; Франция — 64,6; ОАЭ — 64,1; Великобритания — 63,1.

Китай на 26 месте (49,5 баллов), Беларусь - на 42 (37,3).

В рейтинге World Factbook с завышенными, но принятыми ВОЗ расходами на медицину в объеме 6,2% ВВП Россия заняла 103 место. А с реальной долей здравоохранения в ВВП от Росстата в размере 3,75% РФ - на 172 месте рядом с Сирией.

Программы против бюджетов

В апреле текущего года была утверждена новая редакция федеральной программы «Развитие здравоохранения» до 2020 года. Финансирование планируется в объеме 26 620,8 млрд руб: 2451,2 млрд руб из ФБ, 11 079,4 млрд руб - из региональных бюджетов и 13 090,2 млрд руб. - из средств ФОМС РФ.

Авторы программы планируют снижение смертности с 13 на 1000 человек до 11,4 в 2020 г. Снижение потребления алкоголя на душу за год - с 12,5 л. этанола до 10 л. Число курильщиков - с 37,1% до 26,0%. Продолжительность жизни должна увеличиться с 71,4 года в 2014 г. до 74,3г. в 2020 г.

В программе прописано, что к 2020 году средняя зарплата врачей будет вдвое превышать среднюю по региону, а зарплата среднего и младшего медицинского персонала сравняется со средней.

Цифры, прописанные в программе, выглядят привлекательно, но вероятность их реализации невелика. Экономическое положение РФ резко ухудшилось, снизились средние доходы населения в твердой валюте примерно на 35-40%. Снижаются поступления налогов, включая в ФОМС. Снижается финансирование медицины из региональных бюджетов и ФБ.

Перевод бюджетного финансирования здравоохранения с муниципального уровня на уровень субъектов РФ и ФОМСа не увеличил финансирование медицины, а резко снизил его.

Объективно подтверждают это - снижение долей здравоохранения в ВРП. И неверие самих чиновников в эффективность медицины, финансируемой из ФОМСа.

Параллельно с принятием программы «Развитие здравоохранения» до 2020 года депутаты Госдумы единогласно приняли в октябре 2014 г. поправки в ФЗ, обеспечивающие преференции для чиновников в части бесплатного медицинского обслуживания. Поспешили депутаты и чиновники постелить себе бесплатную перину из особого, привилегированного медицинского обслуживания.

Продолжающийся полисистемный кризис, игнорируемый властями (у нее все в шоколаде), нарушение фундаментального принципа справедливости во всех сферах, рост неравенства по доходам сохраняют тяжелое положение со здоровьем россиян, высокую смертность, низкую рождаемость, высокую наркоманизацию и алкоголизацию населения, высокий травматизм, лидерство по убийствам и суициду среди молодежи.

По данным ОЭСР, в РФ очень высокий уровень смертности - вдвое превышает средний, а его рост прекратился только в середине 2000-х, тогда как в странах ОЭСР он снижается с 1970 годов.

По данным ВОЗ, вероятность умереть от рака и болезней сердца в возрасте 30-70 лет у россиянина превышает 35%. Этот уровень ВОЗ называет «кризисом здоровья взрослого населения». Он имеет место для слаборазвитых стран.

Около 2/3 россиян не удовлетворены качеством медицины, 80% полагают, что за последние годы ее уровень не изменился или ухудшился. Продолжительность жизни увеличивается, но она превзошла советский максимум середины 1980-х (70 лет) только в 2013 г.

Доля здравоохранения в общих инвестициях в РФ снижается с 1995 года. В итоге в 2013 году снижение составило 34% по сравнению с 1995 годом. В то время как долевые и абсолютные расходы на медицину во всех странах росли.

Приведенная статистика убедительно доказывает, что финансирование здравоохранения в России происходит по остаточному принципу. И в 3-4 ниже, чем в развитых странах. К тому же бюджетные средства расходуются неэффективно.

Медицина в Воронежской области

В России велик региональный разрыв в уровне финансирования на душу населения - семикратный. Связано это с неравномерностью ВРП.

Огромный разрыв в доходах между богатыми и бедными, между доходами чиновников и среднего медицинского персонала, в том числе, снижают качество медицинского обслуживания в регионе.

В то же время по вкладам населения в Сбербанке (54920 руб, 13 место - в основном за счет теневой экономики) и по инвестициям на душу населения область в числе лидеров.

Доля здравоохранения в ВРП снизилась с 5,1% в 2004 году до 3,4% в 2012 г. при среднем показателе по РФ — 4%. И область перешла по данному показателю из разряда лидеров в число аутсайдеров. Эти цифры объективно отражают общее снижение финансирования медицины в регионе. Передача финансирования с муниципального уровня на областной ухудшила ситуацию в здравоохранении.

Доля расходов на медицину в консолидированном бюджете области в 2013 году снизилась и составила 15,8%, а в 2011 году была 19,4%; в 2012 году — 19,8%.

Проект бюджета области на 2015-17 годы в части финансирования медицины также не обнадеживает. Финансирование из областного бюджета в 2015 году планируется в объеме 15,55 млрд руб, а в 2012 году было 17,67 млрд руб. Снижение в текущих ценах на 12%, с учетом инфляции — свыше 30%.

Это связано со снижением финансирования медицины из федерального бюджета. А надежды на средства из ФОМС не оправдываются по причине усиления общего кризиса в экономике. Страховые взносы не компенсируют снижения бюджетных расходов на здравоохранение.

Будут ли когда-нибудь нас лучше лечить?

Нехватка денег в системе здравоохранения приводит к низкой заработной плате врачей и, особенно, среднего персонала. Отсюда в медицине множество мелких взяток. Медики добирают мздой свою «зарплату». При низком уровне зарплаты возник дефицит кадров — более полумиллиона человек. Поэтому в РФ не только нечем лечить людей в государственных поликлиниках и больницах, но и некому.

В программе и намерениях властей в части развития системы здравоохранения нет главного - достоверного финансирования медицины в долях ВВП и нормах ВОЗ. Только этот показатель и является общепринятым и проверяемым. Реальная доля медицины в ВВП в 1,6 ниже требуемой для финансирования здравоохранения по нормам ВОЗ.

Завышение данных по доле расходов на медицину в ВВП, мягко выражаясь, пользы нам не приносит. Создает иллюзии некого медицинского благополучия. Но беды и мытарства больных россиян полностью их опровергают. Достаточно просмотреть многочисленные призывы СМИ о помощи конкретным больным детям, нуждающимся в срочной медицинской помощи. Ищут на их платное лечение и оперирование деньги у спонсоров, а социально ориентированное по Конституции государство бездействует. Отсюда и многочисленные проблемы российской медицины и населения, за исключением особой привилегированной касты в нашей стране — чиновников.

В медицине, как и в духовности, все должно быть прозрачно, чисто и честно. На весах тут - жизни и здоровье людей. Финансы должны быть прозрачными и точными, расходы — публичными, проблемы — гласными и решаемыми на деле, равенство перед доступностью бесплатной медицины - обеспечено.

Здоровье людей —дело особой государственной важности. И в первую очередь — федеральной власти. Она и несет ответственность за плачевное состояние российской медицины, за неважное здоровье россиян. И за «дутые», недостоверные цифры в ВОЗе по доле здравоохранения в ВВП.

Каждый день СМИ приносят новости о проблемах медицинской помощью населению. И это на фоне массовой ликвидации медицинских учреждений и постоянного сокращения медицинского персонала, незначительной реальной доли финансирования медицины в общем объеме экономики, постоянного повышения доли платных медицинских услуг при бесплатной системе здравоохранения в стране - следствий т.н. оптимизации здравохранения.

Так что это за реформы по-существу, а не по пропагандистским месседжам официоза? Представляем взвешенный экспертный доклад Центра экономических и политических реформ (ЦЕПР) , дающий цельный взгляд на происходящие трансформации в медотрасли.

Одним из центральных процессов в российском здравоохранении в период с 2000 года по настоящий момент стала т.н. «оптимизация» - установление оптимальной структуры системы здравоохранения путем ликвидации и реорганизации неэффективных учреждений. «На бумаге» оптимизация ставит перед собой самые благие цели. Согласно официальным документам Правительства России, ее целью является повышение качества медицинской помощи на основе повышения эффективности деятельности медицинских организаций и их работников .

Однако, если проанализировать статистические данные, становится ясно, что под прикрытием нейтрального термина «оптимизация» в нашей стране происходит массовая ликвидация и укрупнение медицинских учреждений, постоянное сокращение медицинского персонала.

При этом оптимизация - лишь один из серьезных вопросов, волнующих не только медиков, но и всех жителей России. Почему, несмотря на декларируемое повышение расходов на здравоохранение, реальная доля финансирования медицины в общем объеме экономики остается незначительной и практически не меняется? По какой причине в полном несоответствии с «майскими» указами врачи в основной массе продолжают зарабатывать меньше, чем средняя зарплата по региону? С чем связано постоянное повышение доли платных медицинских услуг при бесплатной системе здравоохранения в стране?

На эти и другие вопросы попытался ответить ЦЭПР, разобравшись, что в действительности происходит в отечественном здравоохранении, и почему оно так и не стало предметом гордости всех россиян.

I. КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНИЦ - НА УРОВНЕ СССР ЭПОХИ ИНДУСТРИАЛИЗАЦИИ

В XXI веке зафиксирована пугающая статистика по объему заболеваний в России - почти по всем классам заболеваний, представленным в данных Росстата, в период 2000-2015 гг. фиксируется существенный рост заболеваемости:

Заболеваемость населения по основным классам болезней в 2000-2015 гг.

Рост заболеваемости населения ставит вопрос о том, насколько эффективной является система здравоохранения в России, в какой мере она соответствует потребностям в оказании квалифицированной медицинской помощи гражданам РФ?

Ответ на эти и другие вопросы может дать анализ т.н. «оптимизации» - процесса реорганизации сети медицинских учреждений в период с 2000 года по настоящий момент. В первую очередь, целесообразно рассмотреть общие количественные показатели, дающие представление о совокупном масштабе оптимизационных процессов в медицинской отрасли РФ.

Согласно официальным данным Росстата, число больничных организаций в России с 2000 по 2015 год сократилось в два раза - с 10,7 до 5,4 тысяч организаций. При этом оптимизация и расширение действующих больниц не компенсировали существенное сокращение числа больничных коек за этот период - с 1671,6 до 1222 тысяч мест.

Показательным является сокращение числа коек на 10 тыс. населения с 115 до 83,4 мест, то есть на 27,5% :

Текущая обеспеченность больничными койками населения России соответствует показателю в РСФСР 1960 года . По числу больниц современная Россия отстает от РСФСР 1932 года (5962 больниц ), фактически откатившись к показателям 90-летней давности .

При темпах сокращения больниц, установившихся в период с 2000 года (в среднем 353 учреждения в год), Россия может деградировать до показателей Российской Империи 1913 года уже через 5–6 лет (тогда на территории, соответствующей границам современной РФ, было порядка 3 тысяч больниц ).

Параллельно сокращению числа больниц в России наблюдается сокращение числа станций скорой помощи . В период с 2005 по 2015 год их число снизилось с 3276 до 2561 отделений, или на 21,8% . Продолжает сокращаться медицинский персонал: численность врачей на 10 000 населения снизилась за десять лет с 48,6 до 45,9 человек, среднего медицинского персонала - с 107,7 до 105,8 человек.

Говоря о необходимости оптимизации, представители власти используют достаточно обширную аргументацию. Основная идея сводится к следующему: большое, «раздутое» количество неэффективных больниц и поликлиник хуже, чем ограниченное число современных, высокоэффективных медучреждений. При этом в качестве главного аргумента выступает отсылка к работе здравоохранения в странах Запада.

Например, сокращение числа больничных коек обосновывается низкой эффективностью их использования - большая часть пациентов не лечится в стационарах, а обследуется, многие подолгу ждут плановой операции, другие проходят реабилитацию. В то же время данные медицинские услуги можно получить амбулаторно, как это принято в развитых странах. Как указывает министр здравоохранения РФ Вероника Скворцова, «в странах с эффективной системой здравоохранения 70% пациентов решают свои проблемы со здоровьем в поликлиниках, и лишь 30% - в стационарах. Освободив койки от тех больных, которые могут получить помощь амбулаторно, можно перераспределить их в реабилитацию и паллиативную помощь». Таким образом, из официальной позиции можно понять, что массовое сокращение коек подразумевает лишь перераспределение ресурсов на уровень поликлиник. Однако на практике наряду с больницами, в России продолжают массово ликвидироваться амбулатории и поликлиники .

Их число за первые 15 лет XXI века сократилось на 12,7% - с 21,3 до 18,6 тысяч учреждений . В то же самое время : если в 2000 году в смену в амбулаторно-поликлинические организации обращались порядка 3,5 млн. человек, то в 2015 году этот показатель приблизился к 3,9 млн. посетителей. В расчете на 10 тыс. населения число обращений выросло с 243,2 до 263,5 человек в смену, то есть на 8,4% .

На фоне сокращения числа амбулаторий и поликлиник рост числа обращающихся за медицинской помощью еще больше увеличивает нагрузку на остающиеся работать учреждения и их персонал. Так в расчете на одно учреждение среднее число обращающихся в одну амбулаторно-поликлиническую организацию в смену выросло в период с 2000 по 2015 гг. с 166 до 208 человек. Фактическая нагрузка на амбулатории и поликлиники выросла более чем на 25% .

Таким образом, декларируемого «маневра» по переносу нагрузки и ресурсов с больниц на поликлиники так и не произошло - ситуация осложнилась как в области стационарного, так и амбулаторного лечения. Немаловажно, что с 2012 года быстрое сокращение числа медучреждений и их персонала может быть отчасти вынужденной мерой. Существует гипотеза, что оптимизацию, во многом, «подстегивает» необходимость выполнения Указа Президента РФ №597 (относится к пакету т.н. «майских» указов), который требует увеличения средней зарплаты врачей к 2018 году до 200% от средней зарплаты по региону. В частности, в 2017 году указанные соотношения должны составить: по врачам - 180%, среднему медицинскому персоналу - 90%, младшему медицинскому персоналу - 80%.

На это напрямую указывают специальные соглашения между Минздравом России и регионами, в которых сформулирована задача, решаемая оптимизацией: привлечение средств, получаемых за счет реорганизации медицинских организаций для повышения заработной платы медработников . Как комментирует один из экспертов , «все просто: было четыре врача с зарплатой по 15 тысяч, стало два врача с зарплатой по 30 тысяч, задание выполнено».

Однако очевидно, что в условиях увеличения реальных расходов на здравоохранение государству не нужно было бы изыскивать источники повышения зарплат за счет сокращения ставок. Необходимость «обмена ставок на оклады» может возникнуть лишь при отсутствии роста затрат на здравоохранение, либо при их падении.

В этой связи целесообразно кратко рассмотреть ситуацию c финансированием здравоохранения в России в последние годы.

II. РАСХОДЫ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ: РОСТ ЛИШЬ В НОМИНАЛЬНЫХ ЦИФРАХ

Структура расходов на здравоохранение в России, включающая в себя два уровня бюджетного и внебюджетного финансирования, достаточно сложна. Общая сумма затрат складывается из расходов федерального бюджета, бюджетов субъектов РФ, бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС). Данные источники связаны между собой системой межбюджетных трансфертов.

Основным источником финансирования здравоохранения РФ являются средства, аккумулируемые в системе обязательного медицинского страхования, за ними следуют средства региональных бюджетов. Наименьший вклад обеспечивает федеральный бюджет.

Так консолидированный бюджет, предусмотренный на здравоохранение в 2017 году, составит 3 трлн. 035,4 млрд. рублей. При этом расходы бюджета ОМС составят 1 триллион 735 млрд. рублей, расходы федерального бюджета - 380,6 млрд. рублей, консолидированный бюджет субъектов Российской Федерации - 919,8 млрд. рублей .

На данный момент, бюджет ФОМС обеспечивает около 80% от всего финансирования медицинской помощи в России и 57% финансирования всего здравоохранения, включая подготовку специалистов, медицинскую науку, строительство новых объектов и др. . Доля ФОМС в общем объеме расходов на здравоохранение растет с момента создания фонда, так в 2006 году лишь 42% от консолидированного бюджета здравоохранения возводилось в ОМС . Фактически весь объем доходов ФОМС составляют взносы на обязательное медицинское страхование (98,4% в 2017 году). Порядка 60–70% доходов ФОМС составляют обязательные взносы работающих граждан , оставшуюся долю за неработающее население вносят бюджеты субъектов РФ (перечисления в систему ОМС являются основной статьей расхода на здравоохранение региональных бюджетов). Таким образом, по подсчетам ЦЭПР, взносы работающих граждан РФ обеспечивают не менее половины от всего финансирования медицинской помощи в РФ .

Органы власти в России заявляют о постоянном росте расходов на здравоохранение в т.н. «путинскую» эпоху. Так по данным Минздрава, за десятилетие с 2006 по 2016 год консолидированный бюджет на здравоохранение в РФ увеличился в 4,2 раза - с 690 млрд. руб. до 2866 млрд. руб. соответственно. Однако в расчет берутся абсолютные значения, без учета инфляционных явлений. Согласно официальным данным об уровне инфляции, рубль с 2006 года по 2016 год обесценился в 2,6 раза . Таким образом, рост в сопоставимых ценах составил не более 60%. Однако и эти данные не отражают реальной доли расходов на здравоохранения в экономике России.

Репрезентативным показателем , характеризующим характер финансирования здравоохранения в государстве, является доля расходов на здравоохранение от ВВП страны . Согласно рекомендациям Всемирной организации здравоохранения, данный показатель должен составлять не менее 6%. За первые шесть лет «путинской» эпохи, характеризующихся резким ростом цен на энергоносители относительно уровня 90-х годов, доля расходов на здравоохранение от ВВП выросла с 2,1% в 2000 году до 3,7% в 2005 году:

Данный показатель достиг своего пика в особенно благополучный с точки зрения экономической конъюнктуры 2007 год (4,2% от ВВП), в дальнейшем вернувшись к значениям середины 2000-х годов .

В настоящее время доля расходов на здравоохранение от ВВП в России находится на уровне 2006 года - 3,6% (что несколько ниже среднего показателя за период 2005-2017 гг., достигающего 3,7%).

Таким образом, за последние десять лет Россия не сумела увеличить расходы на здравоохранение относительно объема национальной экономики и приблизиться к рекомендуемому показателю ВОЗ - 6%.

В большинстве развитых стран мира расходы на здравоохранение составляют более весомую долю от ВВП :

Государственные расходы на здравоохранение по странам мира (в процентах к ВВП)

Эксперты также отмечают замедление индексации расходов на здравоохранение в последние несколько лет относительно 2000-х и начала 2010-х годов. Так по подсчету специалистов НИУ ВШЭ, в 2016 году в неизменных ценах консолидированные расходы на здравоохранение сократились по сравнению с 2012 годом на 20% .

Анализируя бюджет ФОМС, специалисты Высшей школы организации и управления здравоохранением указывают на то, что реальные планируемые расходы ФОМС (как основного источника финансирования здравоохранения в стране) в 2017 году снизятся на 6% в сопоставимых ценах по сравнению с показателями 2015 года. Аналогично снизятся в сопоставимых ценах подушевые расходы на реализацию Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (финансируется из средств ОМС).

Простой подсчет показывает отставание роста расходов на здравоохранение даже от официальных показателей инфляции в РФ . Так консолидированный бюджет здравоохранения в 2016 году вырос в абсолютных цифрах на 4,3% к предыдущему году, в то время как за 2015 год рубль обесценился почти на 13%.

Но важно отметить еще один сущностный аспект:

Эксперты отмечают, что сам выбор для России страховой модели здравоохранения, когда основной объем средств консолидируется в системе ОМС, является сомнительным с точки зрения эффективности.

Ключевой инструмент эффективности страховой модели - конкуренция между лечебными учреждениями на масштабном, насыщенном и привлекательном для инвесторов рынке медицинских услуг. На нем много потребителей, которые выбирают лечебное учреждение, предоставляющее наиболее качественную и доступную медпомощь. Страховые посредники при этом выступают в качестве квалифицированных арбитров. Данная система достаточно успешно функционирует в целом ряде стран.

По данным исследования НИИ общественного здоровья и управления здравоохранением Первого МГМУ им. И.М.Сеченова , страны с высокой эффективностью страховой модели (Швейцария, Япония, Израиль, Германия, Кипр, Южная Корея и пр.) характеризуются четким комплексом параметров , которые важны для инвестиций в медицинскую инфраструктуру и появления рыночной конкуренции между лечебными учреждениями. Основные из них: высокая плотность населения, небольшая и достаточно равномерно заселенная территория, эффективная транспортная система с хорошими дорогами, развитая сеть городов, расположенных относительно близко друг к другу. Очевидно, что Россия не соответствует ни одному из этих критериев.

В условиях России (низкая плотность населения, неравномерность заселения территории, неразвитая сеть дорог, огромные расстояния и пр.) страховая модель (принцип «деньги следуют за больным») ведет к тому, что лечебным заведениям не хватает денег, связанных с обращаемостью. В первую очередь это касается учреждений в населенных пунктах, где мало людей, - небольших городах и в сельской местности. В результате хронического недофинансирования такие больницы и поликлиники теряют ставки врачей-специалистов, ликвидируются или объединяются с более крупными. Население, в свою очередь, ввиду деградации медицинской инфраструктуры, доступности и качества медпомощи, стремится к переезду в более крупные населенные пункты, что усиливает «вымирание» сельской местности и малых городов - образуется ситуация «замкнутого круга» .

Отсутствие роста расходов на здравоохранение относительно ВВП по сравнению с показателем десятилетней давности, их падение, как минимум, последние три года в реальном выражении могло бы объяснить, почему госаппарат вынужден применять тактику увеличения зарплат медработникам в рамках исполнения «майских указов» за счет быстрого сокращения числа медучреждений и их персонала. Однако в реальности доля «оптимизированных» денег в общем объеме оплаты труда медработников незначительна.

Так по данным Минздрава России и органов исполнительной власти регионов, в 2014 г. для повышения заработной платы медицинских работников было дополнительно направлено 3,28 млрд. рублей, полученных от реорганизации неэффективных медицинских организаций, что составило лишь 0,5% от общего фонда оплаты труда медицинских работников .

В период 2014-2018 гг. в ходе оптимизации планируется высвободить более 150 млрд. рублей. Но это составляет менее 1% ежегодного объема средств территориальных программ здравоохранения .

Таким образом, сокращение числа больниц и поликлиник, медицинского персонала дает незначительный объем «лишних» средств на повышение зарплат в медицине. Исходя из этого, необходимость повышения зарплат медработникам в рамках выполнения «майских» указов не может служить оправданием для интенсивной оптимизации системы здравоохранения.

ПРОДОЛЖЕНИЕ СЛЕДУЕТ

ПРИМЕЧАНИЯ

Распоряжение Правительства РФ от 28 декабря 2012 г. No 2599-р О плане мероприятий («дорожной карте») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения».

По данным ЦСУ СССР, http://istmat.info/node/10401

Там же.

По данным Статистического ежегодника Российской Империи (Издание ЦСК), http://istmat.info/node/21366

См. Рекомендуемую форму Соглашения между Минздравом РФ и высшим исполнительным органом государственной власти субъекта РФ об обеспечении обязательного достижения в 2014-2018 гг. целевых показателей (нормативов) оптимизации сети медицинских организаций государственной и муниципальной систем здравоохранения, определенных планом мероприятий («дорожной картой») «Изменения в отраслях социальной сферы, направленные на повышение эффективности здравоохранения».

По данным Минздрава России,