Что покрывает страховка омс. Базовая программа ОМС: виды помощи и нормативы

Обладатель полиса обязательного медицинского страхования (ОМС) может рассчитывать на прохождение всех необходимых обследований в рамках действующей программы страхования. Согласно закону № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», каждое застрахованное лицо имеет право на получение медпомощи в гарантированном объеме на бесплатной основе в соответствии с условиями страхового договора. Все ли анализы ОМС бесплатные и что входит в этот список?

Кто платит за бесплатные анализы

Медицинское обслуживание в рамках полиса ОМС является бесплатным только для его обладателя. Что касается больниц и поликлиник, предоставляющих амбулаторное и стационарное лечение застрахованным лицам – каждое из этих медучреждений обязано оплатить следующие затраты:

• обслуживание специального оборудования и устранение неисправностей;
• оплата труда медицинским работникам;
• закупка необходимых реагентов, инструментов и препаратов.

Все вышеперечисленные расходы по страховке покрываются за счёт федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС).

Правила получения бесплатных анализов

Получение той или иной медицинской услуги по полису ОМС должно быть обоснованным. Когда возникает необходимость в проведении каких-либо обследований, нужно действовать следующим образом:

• посетить поликлинику вместе с полисом ОМС;
• обратиться к специалисту нужного профиля;
• получить направление на проведение бесплатных анализов.

Больной не может самостоятельно решать, какие исследования необходимо пройти – это определяет врач. Все мероприятия, которые назначаются специалистом, делаются бесплатно в этой же поликлинике. Если у клиники нет возможности провести какое-то исследование, пациент направляется в другое медицинское учреждение.

На заметку! При прохождении курса лечения в условиях стационара в рамках программы ОМС, больной имеет право на бесплатное получение всех медицинских услуг.

Как пройти обследование в другом регионе

Объем медицинских услуг по договору обязательного страхования имеет некоторые территориальные ограничения. За пределами своего региона застрахованный получает медпомощь на условиях базовой программы, которая действует по всей стране. В границах своего региона, он обслуживается по программе, утверждённой территориальным фондом обязательного медстрахования (ТФОМС), которая охватывает более широкий перечень услуг.

Правила получения медпомощи по ОМС в другом регионе:

• во время отъезда полис должен быть с собой — лучше сфотографировать его и сохранить фото на телефоне, чтобы можно было предъявить его медработникам хотя бы в таком виде;
• когда отказывают в проведении того или иного исследования на бесплатной основе, объясняя это тем, что это не предусмотрено базовой программой, необходимо заглянуть в ст. 35 ФЗ № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее – ФЗ № 326). Если базовая программа не предусматривает данный вид обследования, то отказ правомерный;
• когда в государственном учреждении отказываются обслуживать – звоните в региональный ТФОМС. Телефон можно найти на сайте федерального ФОМС. Это незаконно;
• когда медработники утверждают, что работают только с конкретными страховщиками – это тоже неправомерно, так как полис действует по всей стране.

Полезно знать! Анализы – это профилактическая мера, а значит страховой случай. Это регламентируется ст. 3 ФЗ № 326. В соответствии с законом бесплатные исследования для уточнения диагноза должны проводится по всей территории РФ.

В случае возникновения непонятной ситуации звоните в свою страховую компанию – там подскажут как нужно действовать. Телефон находится на обратной стороне полиса.

Какие анализы можно сдать по ОМС бесплатно

Проблема в том, что полного и исчерпывающего перечня бесплатных исследований по ОМС не существует. Специалисты порой и сами не знают, попадает ли то или иное исследование под программу страхования. Это обусловлено тем, что диагностика разных заболеваний порой требует индивидуального подхода. Для постановки конкретного диагноза ломать голову над этим вопросом нет необходимости – достаточно заглянуть в стандарты медицинской помощи.

Ремарка: стандарты медицинской помощи – это отбор минимальных эффективных мероприятий для диагностики и лечения того или иного заболевания.

Для того чтобы узнать, предусмотрен ли какой-то вид исследования программой ОМС, необходимо:

1. Заглянуть в ст.35 ФЗ № 326. К примеру, если необходимо диагностировать или наблюдать заболевание глаза и его придаточного аппарата (например, астигматизм) – это входит в ОМС-программу.
2. Далее ищем стандарт медпомощи по данному заболеванию на сайте Минздрава РФ. Выбираем подраздел «Болезни глаза и его придаточного аппарата» и ищем Приказ Минздрава «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при астигматизме». Открываем его и ищем в номенклатурном перечне нужную позицию.

Примерный перечень стандартных анализов по ОМС 2019:

Полный перечень анализов по ОМС в 2019 году вы можете .

По эко

Примерно седьмая часть семейных пар РФ не могут зачать ребёнка путём естественного оплодотворения. Зачастую это обусловлено особенностями физиологического строения репродуктивных органов или банальной несовместимостью партнёров. К счастью государство предлагает решать эту проблему, предоставляя квоту на ЭКО, под которую попадают представители обоих полов, больные бесплодием.

Для того чтобы стать родителями благодаря экстракорпоральному оплодотворению по программе ОМС, необходимо пройти медицинское обследование.

Список необходимых список анализов для эко по ОМС 2019:

• общий и биохимический анализ крови и общий анализ мочи;
• флюорографическое обследование;
• забор крови для определения резус-фактора и группы;
• гистероскопия и пайпель-биопсия;
• взятие мазков на состав микрофлоры из влагалища и из мочеиспускательного канала;
• гемостазиограмма;
• анализ крови на гомоцистеин;
• гормональная панель: исследование уровня гормонов: пролактина, ТТГ, Т4, при нарушении менструальной функции – ФСГ, кортизол (важно для исключения фактора стресса), эстрадиол, метанефрин и норметанефрин.
• забор крови на выявление TORCH инфекций (сифилис, ВИЧ, гепатиты, герпес);
• ПЦР влагалищных выделений на вирус герпеса и цитомегаловирус;
• микробиологический анализ на хламидиоз, микоплазму, уреаплазму также входит в полис ОМС по ЭКО;
• цитология мазка из шейки матки и цервикального канала;
• выявление антител к вирусу краснухи;
• УЗИ органов малого таза и щитовидной железы;
• УЗИ молочных желез – до 35 лет, маммография – после 35 лет;

Исследования для мужчин:

• анализ крови на TORCH инфекции;
• спермограмма;
• ПЦР выделений из мочеиспускательного канала на вирус герпеса и цитомегаловирус;
• в полис ОМС также входит посев или ПЦР на хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз;
• взятие мазков на флору из уретры;
• забор крови на резус-фактор и группу.

Срок годности результатов вышеперечисленных исследований от 3х месяцев до одного года. Если до процедуры имели место неудачные попытки ЭКО или прерванные беременности, партнёрам рекомендуется пройти исследование крови на кариотип.

Подробно про и все разобраны в отдельных статьях на нашем сайте.

При беременности

Будущие мамы также имеют право на проведение анализов по полису ОМС. Для этого необходимо стоять на учёте в женской консультации и регулярно посещать своего акушера-гинеколога.

В перечень стандартных исследований входят:

• клинические анализы крови и мочи;
• биохимический анализ крови;
• анализы на аллергены (при наличии кожных реакций и реакций слизистых)
• исследования на выявление инфекционных недугов;
• выявление антител к вирусным инфекциям – кори и краснухе;
• забор крови на резус-фактор и группу;
• забор крови на TORCH инфекции;
• гормональная панель: ХГЧ, эстроген, прогестерон, пролактин.

Если врач видит необходимость в проведении каких-то дополнительных исследований, они проводятся на платной основе только тогда, когда в клиниках, оказывающих услуги по ОМС программе, нет соответствующего оборудования, инструментов или реагентов.

Правила возврата денег

Случается, что застрахованное лицо сдаёт ряд анализов по собственной инициативе, чтобы не терять времени на посещение поликлиники. Соответственно, оплата за проведённые исследования производится из его собственного кармана. В такой ситуации обосновать необходимость предоставления медицинских услуг на бесплатной основе крайне сложно. Шанс вернуть потраченные деньги всё же есть, однако для этого необходимо поступить следующим образом:

• сохранить все квитанции об оплате медицинских услуг, предоставленных на платной основе;
• принести их в страховую компанию и выяснить, попадает ли проведение данное исследование под программу ОМС;
• если сданные анализы входят в перечень бесплатных, нужно написать заявление на возврат средств и указать в нём реквизиты своего банковского счёт для возврата денег.

Вышеописанный алгоритм возымеет действие только тогда, когда на руках у больного будет направление от врача на платную сдачу анализов. В противном случае вернуть потраченные средства практически невозможно, ведь государство не может оплачивать все исследования, проведённые без направления, и только лишь на основании собственной инициативы застрахованного лица.

Важно! Для того чтобы доказать свою правоту, прежде всего нужно знать свои права. Если врач или страховщик настаивает на том, что необходимый анализ не входит в программу ОМС, это можно проверить на сайте территориального ФОМС или обратиться к нормативным актам. Некоторые недобросовестные медработники сознательно направляют больных на платные анализы, и после получают за это свою долю.

Заключение

Резюмируя вышеизложенное, напрашивается следующий вывод: практически все анализы, которые назначаются врачом, могут проводиться на бесплатной основе, ведь какого-то исчерпывающего перечня попросту не существует. Специалист действует согласно общепринятым нормам и стандартам – если для подтверждения диагноза нужно провести определённое исследование и это подкрепляется законодательным актом, то это не идёт вразрез с условиями обязательной программы страхования.

Пациент в свою очередь должен: знать свои права, как застрахованного лица, уметь находить интересующую информацию в законодательной базе и на сайтах, иметь при себе полис и решать все спорные вопросы со страховщиком.

Подробнее про систему и ваши права вы можете узнать из нашей следующей статьи.

Просьба оценить пост и поставить лайк.

Всегда на связи наш юрист, который может оказать полную защиту ваших интересов по разным жизненным ситуациям. Запишитесь на бесплатную консультацию в специальной форме прямо сейчас.

В системе ОМС застрахованы все граждане Российской Федерации без исключения. Право на получение страхового полиса имеют иностранцы, постоянно проживающие на территории России.

В качестве страхователей в системе рассматриваемого типа выступают:

• учреждения;
• предприятия;
• непосредственно государство.

Предприятия перечисляют в территориальные либо федеральные фонды ОМС 5.1% от всей суммы заработных плат. Медицинское страхование неработающих граждан оплачивает непосредственно государство.

Важнейшим звеном ОМС являются специальные фонды. Они представляют собой некоммерческие организации, в которых аккумулируются все денежные перечисления в пользу системы медицинского страхования.

Они обеспечивают финансовую стабильность, а также при необходимости осуществляют материальную поддержку страховых компаний.

Непосредственными участниками ОМС являются коммерческие страховые компании. Они обязаны иметь соответствующую государственную лицензию на осуществление страховой деятельности.

Они заключают договора с медицинскими учреждениями на осуществление обслуживания своих клиентов, выдают медицинские полисы, осуществляют контроль качества и сроков оказания медицинской помощи.

Медицинские учреждения являются конечным сегментом ОМС. Граждане российской федерации обращаются в них для получения соответствующей помощи. Наличие полиса описанного образца дает полное право на бесплатное получение медицинских услуг.

Закон об ОМС

На сегодняшний день основанием для действия ОМС является Федеральный Закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Основной функцией данного закона является регулирование взаимоотношений всех участников системы обязательного медицинского страхования (страховщиков, страхователей, фондов, государственных органов).

Также он определяет правовое положение субъектов и объектов в ОМС. Основанием для принятия и действия рассматриваемого закона является Конституция Российской Федерации.

Дополняют действие ФЗ №326:

• закон от 21.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан РФ»;
• закон от 16.07.99 г. «Об основах ОМС».

Взаимоотношения субъектов системы ОМС регулируются также различными иными положениями и актами регионов Российской Федерации. Каждый страховой случай рассматривается отдельно, в индивидуальном порядке.

За соблюдение рассматриваемого закона в первую очередь наблюдает федеральный и региональный фонд ОМС.

В каждой организации имеется специальный юридически-правовой отдел, выполняющий функцию надзора в сфере соблюдения действующего на территории РФ законодательства.

Что дает полис

Полис ОМС подтверждает наличие у гражданина права на получение бесплатной медицинской помощи.

При его наличии застрахованное лицо имеет право обратиться в следующие учреждения:

• поликлинику к которой приписан застрахованный;
• травматологию;
• стоматологию;
• онкологические отделения, диспансеры;
• стационары-участники ОМС.

Наличие полиса обязательного медицинского страхования позволяет без каких-либо финансовых затрат получить практически любую медицинскую помощь.

Данный документ на сегодняшний день является обязательным для предоставления в медицинское учреждение при обращении. Если полис ОМС по какой-то причине отсутствует, то физическое лицо может получить медицинское обслуживание на платной основе.

Как он выглядит

Сегодня полис обязательного медицинского страхования имеет стандартный вид. Причем его формат не зависит от того, услугами какой страховой компании гражданин пользуется. Внешний вид зависит лишь от типа медицинского полиса.

С недавнего времени осуществляется реформа системы медицинского страхования. Именно в связи с этим был выпущен страховой полис нового образца. Он имеет вид пластиковой карты, на лицевой стороне которой присутствует индивидуальный номер карты.

Invalid Displayed Gallery

На обратной стороне имеется следующая информация:

• подпись страхователя;
• фотография страхователя;
• срок действия;
• пол и дата рождения.

На полис наносится просто копия изображения, оно не является ЭЦП. В качестве фотографии может использоваться даже картинка с не очень высоким качеством. Длительность действия документа определяется многими факторам.

Также существует ещё один тип полиса – временный. Он выдается сроком на 30 дней в случае возникновения ситуации, когда пластиковый полис изымается.

Такое случается, если ранее у лица полис рассматриваемого типа попросту отсутствовал, либо осуществляется его замена. По истечении тридцатидневного срока с момента получения временный полис прекращает свое действие.

Сам он представляет собой бумагу формата А5 и содержит следующую информацию:

• дата выдачи;
• подпись страхователя;
• наименование представителя страховой медицинской организации.

Ранее действовали полисы старого образца. Они имели формат А3 и содержали информацию, аналогичную представленной на временном полисе ОМС.

Условия договора

Условия договора обязательного медицинского страхования утверждены Директором Федерального фонда ОМС А.М. Тарановым 03.10.03 г. .

Все документы подобного типа должны формироваться только с учетом данного положения, не противоречить ему. В противном, случае данный договор может считаться частично недействительным.

Рассматриваемый документ в обязательном порядке содержит пункты, позволяющие избежать возникновения различного рода конфликтов, обозначается границы ответственности.

В разделе «Предмет договора» оговариваются условия, на которых страховщик предоставляет свои услуги страхователю. В пользу страховой компании уплачивается некоторая сумма (страховая премия).

На основании этого при наступлении страхового случая компания оплачивает своему клиенту обращение в медицинское учреждение.

В данном разделе обозначается объект страхования – имущественный интерес клиента. То есть фактически медицинский полис ОМС защищает своего владельца, прежде всего, от финансового ущерба. Также в данном разделе обозначается понятие страхового случая.

Раздел «Страховая сумма, порядок её внесения» подробно раскрывает два этих термина. Также обозначаются величина страховой премии, лимит ответственности, порядок выплаты страховой премии и момент осуществления данной операции.

При оформлении стандартного полиса ОМС данный раздел отсутствует – он отображается в договоре между СК и региональным (федеральным) фондом ОМС. Раздел «Сроки действия договора» определяет длительность действия соглашения рассматриваемого типа.

Пункт «права и обязанности сторон» оглашает обязательства, возникающие между страхователем и страховщик в случае его заключения.

Максимально подробно рассматриваются также права сторон. Возникновение серьезных нарушений хотя бы одного пункта является серьезным основанием для расторжения договора.

Страховая компания должна обеспечить конфиденциальность информации, касающейся страхователя. Исключение возможно только в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ.

Конфиденциальной является следующая информация:

• содержание договора, его форма;
• состояние здоровья страхователя, все имеющиеся случаи обращения за медицинской помощью;
• личные данные страхователя (место проживания, домашний телефон и другое).

В разделе «Изменение и расторжение договора» перечисляются ситуации, когда возможно внесение каких-либо поправок в текст документа.

Перечисляются все случаи, когда договор может быть расторгнут, и порядок осуществления данного процесса. В конце договора обозначаются реквизиты сторон: фактический и юридический адрес, номера телефонов.

Срок действия

В различных регионах несколько лет назад выпускались разные полисы обязательного страхования. Именно поэтому срок их действия существенно различается. В 2011 году был начат постепенный переход на единый полис обязательного медицинского страхования.

На сегодняшний день полисы данного типа, представляющие собой пластиковую карту, обычно не имеют сроков действия. Исключением является лишь выдача полиса иностранному гражданину.

Если же физическое лицо пользуется старым полисом (на сегодняшний день это вполне допустимо), то узнать срок окончания его действия можно непосредственно на нем самом.

Чаще всего эта информация присутствует в задней части документа. Ранее договора по полисам ОМС заключались чаще всего на 12 месяцев.

После чего необходимо было осуществлять их продление. Окончание срока действия полиса является основанием для его замены.

Необходимые документы для оформления

Перечень документов, необходимых для оформления полиса ОМС, различается в зависимости от возраста, а также юридического статуса обращающегося в страховую компанию лица.

Детям старше 14 лет (гражданам РФ) для получения полиса необходимо предоставить в СК следующие документы:

• удостоверение личности (свидетельство о рождении или иной документ);
• (если имеется).

Если бумаги для оформления полиса соответствующего образца предоставляются родителем, опекуном, то требуется паспорт, либо иной документ, удостоверяющий личность.

Если оформление полиса осуществляется родственниками, то им в обязательном порядке требуется предъявить:

• удостоверение личности;
• документ, позволяющий осуществлять регистрацию в качестве застрахованного лица (доверенность).

Гражданам Российской Федерации, не достигшим 18 лет, но преодолевшим возрастной порог в 14 лет:

• временное удостоверение личности или паспорт;
• СНИЛС (если уже имеется);
• удостоверение личности представителя страхуемого лица;
• доверенность, позволяющая осуществлять регистрацию (если представитель – бабушка или дедушка);
• удостоверение личности представителя.

Лицам, достигшим 18-тилетнего возраста:

• документ, удостоверяющий личность либо паспорт;
• СНИЛС.

Беженцам, могущих на законных основаниях стать участниками системы медицинского страхования (закон «О беженцах») требуется предоставить:

• ходатайство;
• удостоверение соответствующего образца;
• апелляционная жалоба на решение суда о лишении статуса беженца в ФМС;
• документ, подтверждающий получение убежища временного характера.

Для физических лиц, постоянного гражданства не имеющих, но обладающих недвижимостью, видом на жительство:

• паспорт иностранного гражданина;
• СНИЛС (если имеется);
• вид на жительство.

Физическим лицам, гражданство у которых отсутствует (беженцы или иное) требуются следующие документы для участия в ОМС:

• удостоверение личности и документ, являющийся подтверждением отсутствия гражданства;
• СНИЛС (если имеется);
• вид на жительство.

При отсутствии какого-либо документа получение страхового полиса становится попросту невозможным.

Взносы на страховку

Страховые взносы на ОМС – платежи, перечисляемые в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

На сегодняшний день плательщиками страховых взносов ОМС, согласно Федеральному закону «Об обязательном медицинском страховании» являются:

• организации;
• индивидуальные предприниматели;
• физические лица, не являющиеся индивидуальными предпринимателями (ведущие частную практику).

Сама сумма страховых взносов вычисляется и после уплачивается в зависимости типа организации, используемой системы налогообложения, а также иных факторов.

Взнос в федеральный фонд ОМС составляет 5.1 % от общего фонда заработной платы, который выплачивается работникам.

Длительность расчетного периода по взносам рассматриваемого типа – один календарный год. Отчетными периодами являются:

• квартал;
• полугодие;
• девять месяцев;
• двенадцать месяцев.

Реестр оказываемых услуг

В базовый перечень обязательного медицинского страхования входят следующие виды помощи:

• скорая медицинская;
• профилактическая;
• первичная медико-санитарная.

Имеется также перечень специализированных услуг, которые предоставляются полностью бесплатно или на льготной основе.

По полису обязательного медицинского страхования можно бесплатно сделать аборт, провести роды или послеродовой период.

Система ОМС предоставляет следующие виды медицинской помощи:

• стоматологическая, онкологическая (перечень утверждён Комитетом по здравоохранению Российской Федерации);
• осуществление профилактических флюорографических исследований в целях выявления туберкулёза на ранних стадиях;
• профилактика различных заболеваний при помощи особых видов вакцины;
• льготное протезирование, обеспечение лекарственными средствами;
• стационарная, оказываемая в специальных амбулаторных отделениях.

Лечение зубов по полису

На сегодняшний день в перечень услуг, предоставляемых по полису ОМС, входит лечение зубов.

Бесплатно при его наличии осуществляется:

• проведение первичного осмотра и консультация (в том числе и для больных, не способных к самостоятельному перемещению);
• составление профилактической карты заболеваний;
• лечение:
  • кариозных образований;
  • пульпита;
  • периодонтита;
  • пародонтических заболеваний;
  • заболеваний полости рта, слизистой оболочки;

• лечение травм путем хирургического вмешательства, извлечение инородных тел из каналов зубов;
• удаление зубов и злокачественных образований;
• операции на мягких тканях ротовой полости;
• вправление вывихов различного типа.

Для детей, не достигших возраста 14 лет, во многих поликлиниках предоставляется лечение:

• некариозных поражений твердых тканей зуба;
• деминерализация;
• ортодонтия с применением специальной съемной аппаратуры.

Какие бывают виды

На сегодняшний день существует три разновидности полиса ОМС:

• лист бумаги формата А5, на котором расположен особый штрих-код;
• пластиковая карточка, представляющая собой шипованный электронный носитель;
• электронное приложение с номером, нанесенным на УЭК (универсальную электронную карту).

Ранее, до 2011 года, выпускались полисы ОМС разного формата. На сегодняшний день данная сфера страхования более упорядочена.

В законодательство были внесены поправки, позволяющие любому гражданину выбрать формат полиса самостоятельно.

Полисы в электронном виде имеют одно важное преимущество перед бумажным носителем – необходимость в их продлении отсутствует.

Стандартный полис формата А5 можно получить в любом пункте выдачи. Для получения универсальной электронной карты или же пластиковой карты необходимо посетить специализированный пункт выдачи.

Действующее на территории Российской Федерации законодательство позволяет всем гражданам получать медицинскую помощь в полном объеме бесплатно. Лишь в отдельных случаях необходимо будет осуществлять оплату, но касается это только очень редких случаев.

Чаще всего при посещении поликлиники необходимо просто предоставить в регистратуру полис ОМС – этого будет достаточно.

Видео: Защита прав пациентов в системе ОМС

Забота и любовь родителей – это самое главное, в чем в первую очередь нуждается появившийся на свет малыш. Ребенку в экстренных случаях может потребоваться оказание срочной медицинской помощи, поэтому лучшим проявлением заботы со стороны родителей станет оформление полиса обязательного медицинского...

Сейчас базовое медицинское страхование в России стало обязательным. Каждому гражданину для получения элементарного медицинского обслуживания необходимо иметь полис ОМС. Этот продукт предлагает много компаний и в их числе находится ВТБ Страхование. Особенности полиса в компании...

ОМС - это не просто нововведение, призванное наполнить бюджеты поликлиник и больниц взносами организаций и граждан. Это одна из социальных программ государства, призванная обеспечить гарантированную и бесплатную медицинскую помощь всем гражданам, пусть и в минимальном объеме, устанавливаемом государством. Страховые...

Полис ОМС является обязательным документом для каждого гражданина. Страховой полис необходим при обращении в медицинское учреждение. В статье ответим на вопрос «что делать, если страховой полис утерян?» Зачем нужна страховка Название удостоверения – «полис обязательного медицинского страхования» говорит само за себя. Для...

Что скрывает аббревиатура ОМС, какие особенности и условия медицинского страхования, в каких случаях гражданин имеет право воспользоваться страховым полисом – следует найти ответ на такие вопросы. Это позволит вам в полной мере воспользоваться своим правом страховщика и получить возмещение от страховой медицинской...

Основана страховая компания «МАКС» в марте 1992 года. За годы своей деятельности на протяжении 20-летнего периода она завоевала популярность безупречной работой на рынке страхования. Компания развивается, совершенствуя свои программы, увеличивая объем оказываемых населению услуг. Она состоит из двух Акционерных Обществ...

На рынке страхования Медицинская Страховая Компания УРАЛСИБ появилась в 1994 году. Она оказывает свои услуги российским гражданам, привлекая клиентов заключать договор обязательного медицинского страхования. За годы деятельности компания превратилась в одну из ведущих, завоевав известность среди населения. Развитую...

Полис ОМС является абсолютно бесплатным для всех граждан РФ. В то же время его наличие обязательно при получении медицинской помощи в государственных учреждениях. Человек может иметь всего один полис. Преимущества оформления полиса в компании В 2013 году ОАО «АльфаСтрахование» заняло шестое место по сбору страховых премий....

Во многих странах постепенно приходят к пониманию того, что страховая медицина – это стопроцентная гарантия на получение надёжной, своевременной, качественной и высококвалифицированной медицинской помощи. Причем обследования и лечение будут происходить с применением современных аппаратов и оборудования. Система...

Все граждане России должны иметь на руках полисы обязательного медицинского страхования. В РФ на этом рынке конкурируют между собой более 60 страховых компаний и 200 их филиалов, в том числе 13 лидеров. В их число входит группа компаний РЕСО. Особенности полиса в компании Обращаясь за медицинской помощью, важно быть уверенным в...

Бесплатная медицинская помощь оказывается за счет государственного страхования. В роли страхователя выступают государственные органы всех уровней: от федерального до территориального. Страховщик – федеральный, муниципальный, поселковый бюджет. Застрахованные лица – граждане России всех возрастов, работающие и неработающие.

Обязательное медицинское страхование

Неотложную медпомощь можно получить на территории всей РФ.

Плановую – по месту регистрации полиса ОМС. Для получения бесплатных медицинских услуг требуется оформление страхового медицинского полиса ОМС.

Заключение договора происходит автоматически при получении страховки. Выдаются полисы ОМС на предприятиях и организациях или в Территориальных фондах (ФОМС). При оформлении ОМС требуется: паспорт с отместкой о регистрации, трудовая книжка.

Реестр бесплатных медицинских услуг, которые может получить гражданин, утверждается для каждой территории ежегодно. В поликлинике имеется реестр таких услуг, ознакомиться с которым может любой желающий.

На видео – что входит в полис омс:

Государственная программа оказания медицинской помощи на 2017-2019 гг. включает в себя:

• первичную;
• специализированную;
• скорую;
• паллиативную (обезболивания неизлечимых болезней) помощь.

Виды первоочередной помощи и специалисты:

• медико-санитарная (медсестры);
• доврачебная (фельдшеры, акушеры);
• врачебная (терапевты,-педиатры, врачи семейные).

Первичная помощь оказывается в поликлинике, на дневном стационаре и на дому.

Врач поликлиники обязан:

• принять пациента;
• назначить обследование;
• поставить диагноз;
• определить лечение;
• контролировать течение болезни.

Лекарственные препараты для терапии не входят в перечень обязательных медуслуг, приобретаются пациентом за свой счет.
Медицинскую специализированную помощь можно получить на дневном стационаре у врачей узкого профиля. При этом используются высокотехнологичные методы и инструменты (генная инженерия, роботизированные комплексы).

Дневной стационар означает получение медицинской помощи в виде инъекций внутримышечно и внутривенно, физиопроцедур, массажа, дополнительного инструментального обследования, малоинвазивного хирургического вмешательства (удаление бородавок, папиллом и др.), не требующего госпитализации и контроля состояния здоровья.

Граждане могут получить все виды скорой помощи:

• неотложную;
• экстренную;
• специализированную неотложную;
• специализированную экстренную.

Неотложная скорая помощь – когда резкое ухудшение состояния здоровья не угрожает жизни больного. Экстренная – это помощь при состояниях, являющихся опасными для жизни больного.

Госпитализация, входящая в ОМС, назначается при острых состояниях, таких как:

• инфаркт;
• инсульт;
• пищевая интоксикация;
• инфекционное заболевание (корь, дизентерия и др.);
• тяжелые травматичные поражения.

Паллиативные услуги оказывается в больничных и амбулаторных условиях.

В Программе на 2017-2019 гг. предусмотрено:

• выделение бесплатных лекарственных препаратов для граждан, страдающих тяжелыми, хроническими, неизлечимыми болезнями);
• профилактическое обследование лиц, работающих в общественном питании, образовательных учреждениях, на опасных и вредных производствах;
• контроль состояния здоровья детей-сирот, усыновленных и под опекой;
• дородовое обследование женщин;
• обследование новорожденных на наследственные заболевания и слух.

Что предоставляется

Перечень видов высокотехнологичной помощи утвержден в Приложении к Программе на 2017-2019 гг.

Основные направления бесплатной высокотехнологичной помощи:

1. Хирургия . Микрохирургические операции (поджелудочная железа, печень, кишечник).
2. Акушерство и гинекология . Выхаживание недоношенных детей (генно-инженерные препараты, методы молекулярной диагностики). Операции по имплантации внутренних органов.
3. Гастроэнтерология . Терапевтическое лечение язвы желудка и кишечника.
4. Гематология . Терапия гемолитической анемии, геморрагических заболеваний.
5. Хирургия новорожденных . Пороки легких, бронхов, пищевода.
6. Дерматовенерология . Тяжелые формы псориаза, атопического дерматита.
7. Нейрохирургия . Онкологические операции.
8. Неонатология . Родовые травмы, сепсис, дыхательные расстройства, выхаживание новорожденных с массой тела до 1,5 кг. Терапия и хирургия с применением дополнительных методов исследования: МРТ, допплерографии сосудов, иммунологических и молекулярно-генетических. Крио-, лазерокоагуляция сетчатки глаза. (Новорожденные лечатся и обследуются за счет материнской страховки).
9. Онкология . Хирургические операции на желудке, пищеводе, прямой кишке, носу, трахее, ухе, печени с применением эндоскопических, радиочастных средств.
10. Оториноларингология . Хирургическое лечение отитов с применением реконструктивно-пластического вмешательства.
11. Офтальмология. Хирургическое лечение глаукомы, катаракты, отслоения сетчатки, замена хрусталика. Имплантация интраокулярной линзы. Исправление косоглазия, птоза верхнего века.
12. Педиатрия. Лечение наследственных заболеваний (Гоше, Вильсона), почечной, сердечной недостаточности с применением МРТ, УЗИ, допплерографии, МКТ, вентрикулографии, коронарографии, генетических исследований.
13. Ревматология . Терапия тяжелых воспалительных процессов.
14. Сердечно-сосудистая хирургия . Имплантация искусственных клапанов и кардиостимуляторов.
15. Торакальная хирургия . Операции по удалению легкого или его части.
16. Травматология и ортопедия . Восстановление межпозвоночных дисков, пластика костей грудной клетки, таза, верхних и нижних конечностей.
17. Урология. Пластические операции на кишечнике, мочевом пузыре. Удаление опухолей на предстательной железе, почке, мочевом пузыре.
18. Челюстно-лицевая хирургия . Исправление врожденных пороков губы, твердого неба.
19. Эндокринология . Лечение осложненного сахарного диабета.

Дополнением к базовому списку высокотехнологичной медпомощи является второй реестр, в котором расширен перечень помощи (например, удаление конечности, глаз) и добавлены новые разделы (лечение всех видов ожогов, трансплантация органов).

Стоматологическая помощь

Бесплатную стоматологическую помощь оказывают в поликлиниках. Некоторые услуги из перечня ОМС указывают частные стоматологи.

Стоматологическая помощь, входящая в систему ОМС:

• первичный осмотр;

• пломбирование зубов;
• удаление зубов, в том числе обломков;
• лечение десен и зубов (кариес, пародонтоз, гингивит, абсцесс);
• вправка вывихов и подвывихов челюсти;
• лечение слюнных желез;
• удаление зубного камня и отложений;
• обезболивание;
• рентген, ортопантография;
• физиопроцедуры.

На видео – что входит в полис омс стоматология:

При этом используются лекарственные средства согласно утвержденного реестра.

Детям делается выравнивание и серебрение зубов.

• пенсионеры;
• инвалиды ВОВ, детства, 1,2 групп;
• чернобыльцы;
• лица, имеющие высшие госнаграды СССР;
• блокадники Ленинграда.

Все остальные виды стоматологической помощи, препараты и материалы, не входящие в льготный список, оплачиваются.

Государственная система ОМС предназначена для удовлетворения потребности граждан в бесплатной медицинской помощи, что закреплено в Конституции. ОМС включает в себя обычные и высокотехнологичные средства и методы лечения.

Для каждой территории на местном уровне в рамках госпрограммы разрабатываются свои мероприятия по охране здоровья. Населенные пункты в отдаленных, труднодоступных районах могут получать бесплатную медицинскую помощь при помощи санавиации, телесредств, передвижных амбулаторий.

Полис обязательного медицинского страхования открывает доступ к бесплатным услугам здравоохранения. Но все ли знают, какие возможности предоставляет полис ОМС, что входит в бесплатное обслуживание, какие виды обследования и операции можно провести?

Законодательные акты, регулирующие систему ОМС

Бесплатное обслуживание в сфере здравоохранения осуществляется в рамках обязательного медицинского страхования. Система ОМС гарантирует гражданам равные права на получение медицинских услуг. Регулирует ее ряд нормативно-правовых актов:

• закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»;
• постановление правительства №1403 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2017 год и на плановый период 2018 и 2019 годов», в котором содержится базовая программа ОМС. Этот документ, в частности, поясняет, что входит в ОМС в 2017 году;
• ряд других актов, позволяющих гражданам получить минимальный гарантированный объем услуг.

Кто имеет право на бесплатное медицинское обслуживание?

Получить полис ОМС могут и россияне (бессрочно), и лица без гражданства РФ (с ограниченным сроком действия). Наличие этого документа означает, что пациент находится под защитой страховой компании, с которой он заключил договор.

Медобслуживание осуществляет организация здравоохранения (в системе ОМС участвуют и государственные, и частные учреждения), к которой прикреплен пациент. При этом он имеет право сменить поликлинику и лечащего врача один раз в год и неограниченное число раз – при переезде в другое место жительства. Раз в год разрешается поменять и страховщика, сделать это нужно не позднее 1 ноября.

Перечень услуг по полису ОМС

Какие виды медицинской помощи доступны по полису, включены ли в него высокотехнологичные методы диагностики, входит ли МРТ в перечень бесплатных услуг по ОМС?
Законодательством предусмотрены следующие формы оказания медпомощи:

• экстренная (скорая);
• амбулаторная, в том числе обследования (в базовый перечень включены МРТ, УЗИ и эндоскопические методы (гастроскопия, колоноскопия и др.);
• стационарная:

– в случаях обострения заболеваний;
– по направлению на лечение и проведение операций (среди доступных услуг – химиотерапия, удаление аденомы простаты, лечение болезней по гинекологии и др.);
– медицинские услуги для беременных, а также роды, восстановление после них, аборты;
– когда требуется интенсивная терапия (при отравлениях, тяжелых травмах);

• высокотехнологичная;
• паллиативная.

Последний пункт, касающийся тяжелых заболеваний, добавлен в 2017 году. Всего базовый список включает около 20 случаев, по которым доступна бесплатная медицинская помощь.

Разрешено ли проведение лечебного массажа, удаление папиллом, бородавок – обеспечивает ли такие процедуры полис ОМС, что входит в программу? Пройти курс массажа на безвозмездной основе позволит наличие показаний для процедуры. Что касается дефектов кожи, то операция будет проведена бесплатно, если нарост кровоточит или поврежден, то есть существует опасность жизни и здоровью пациента.

В рамках системы ОМС действуют базовая и территориальная программы: первая применяется по всей стране, остальные – в пределах конкретного субъекта РФ. Перечень услуг по региональным программам шире. По некоторым из них предусмотрены бесплатные анализы на хламидиоз и спермограмму, некоторые аллергопробы (такие виды обследования, например, проводятся по полису ОМС в Москве, в Московской области и в Санкт-Петербурге).

Время от времени СМИ сообщают об общественных инициативах внести или вычеркнуть из перечня ту или иную услугу. Так, ранее обсуждались предложения об исключении абортов из системы ОМС и включении в нее работы диетолога, но отражения в законодательных актах они не нашли.

Стоматологические услуги по полису ОМС

Доступна ли бесплатная стоматология по полису ОМС? Этот вопрос интересует многих, так как услуги дантистов, как известно, стоят недешево. Итак, какие возможности предоставляет стоматология по полису ОМС, что входит в бесплатное обслуживание?
Посетитель клиники, участвующей в системе ОМС, может рассчитывать:

• на прием, осмотр и консультацию;
• на профилактику и лечение воспалений полости рта;
• на пломбирование зубов;
• на хирургическое вмешательство (удаление зуба, вскрытие абсцесса и др.);
• на рентгеновское обследование.

Следует помнить, что на услуги стоматологов также действуют ограничения. Например, пломбирование не потребует внесения платы, если в ходе лечения будет использован цементный материал. А вот световую пломбу бесплатно не поставят.

Отдельные услуги возможны при наличии направления, например, подрезание уздечки языка хирург проведет при предъявлении справки от ортодонта.

Как узнать, входит ли услуга в программу ОМС?

Информация по услугам, оказываемым на бесплатной основе, содержится в нормативных документах, принятых в конкретном субъекте. Подробный список предоставляют также учреждения здравоохранения и страховые компании, работающие в системе ОМС.
Перечень услуг по ОМС на официальном сайте здравоохранения в 2018 году отсутствует, но с ресурса Минздрава можно перейти на сайт ФОМС, где выложены все нормативные акты, касающиеся системы обязательного медицинского страхования.

Могут ли граждане РФ пролечить зубы бесплатно — по программе обязательного медицинского страхования? Да, могут: стоматологические услуги присутствуют в перечне обязательной медицинской помощи по договору ОМС.

Можно ли сделать это качественно, безболезненно, комфортно и эстетично, с использованием материалов и препаратов последнего поколения? На этот вопрос нельзя ответить однозначно, поэтому давайте разбираться.

Какие услуги стоматолога предусмотрены обязательным страховым полисом?

Для взрослых пациентов-граждан страны это:

• прием, осмотр, консультация, рентгенологическое и ортопантомографическое обследования;
• оперативная стоматологическая помощь при острой боли, вскрытие абсцессов в ротовой полости;
• удаление зубов, вскрытие десны при затрудненном прорезывании зубов мудрости;
• лечение кариеса, пульпита, периодонтита, гингивита, пародонтоза, альвеолита, заболеваний слюнных желез, зубов с поврежденными корнями;
• удаление зубного камня и зубного налета;
• коррекция челюстно-лицевых патологий, лечение травм ВНЧС.

Также бесплатными являются физиотерапевтические процедуры и введение пациенту анестезирующих препаратов, как правило, отечественного производства.

Кроме того, по полису ОМС пациент имеет право на бесплатное предоставление медикаментов, пломбировочных и расходных материалов с последующим возмещением их стоимости страховой компанией. Однако здесь есть одно условие: эти препараты и материалы должны присутствовать в перечне, который утверждается комиссией на региональном уровне.

Где лечиться?

Самый простой и распространенный путь — посещение государственных поликлиник. Здесь практически весь спектр услуг оказывается бесплатно, на основании предъявляемого страхового полиса. Однако их эффективность не всегда находится на высоком уровне. И это зависит, в первую очередь, даже не от квалификации врачей-стоматологов, а от качества препаратов и материалов, предоставляемых на бесплатной основе.

Многие частные стоматологические клиники также предлагают лечение, а некоторым льготным категориям граждан — даже протезирование по ОМС. Но и в этом случае никто не станет лечить пациента бесплатно дорогостоящими современными материалами и препаратами.

Кроме того, ряд стоматологических процедур оплачивать придется в любом случае, поскольку их проведение обязательным медицинским страхованием не предусмотрено. Это, в частности:

• пломбирование и реставрация с применением материалов светового отверждения;
• отбеливание зубов и другие эстетические процедуры;
• имплантация;
• установка брекет-систем взрослым пациентам;
• ортопедические услуги и протезирование дорогостоящими материалами и конструкциями.

Также вы не можете рассчитывать на бесплатное лечение, если вам необходимо получить его вне общей очереди.

Вывод из всего вышесказанного следующий: при наличии финансовых возможностей целесообразно обратиться за платной помощью — в этом случае результат будет более качественным, надежным, комфортным и гарантированно долговечным. Однако отсутствие средств на платное лечение — не повод игнорировать существующие проблемы, которые рано или поздно приведут к потере зубов. В этом случае оптимальным выходом станет бесплатное лечение на основании договора ОМС.

Обратившись в стоматологическую клинику «VivaDent», вы сможете получить достаточно широкий комплекс бесплатных услуг по полису ОМС. Все, что для этого нужно, — предъявить сотрудникам заведения ваше удостоверение личности и действующий договор обязательного медицинского страхования. О перечне процедур, попадающих под действие ОМС, вы можете узнать непосредственно в клинике, связавшись с нами по телефону или изучив информацию на сайте заведения.

Перечень бесплатных услуг ОМС

• Формирование одной кариозной полости
• Наложение лечебной повязки при кариесе дентина (глубоком кариесе) биологическом методе лечения пульпита
• Раскрытие полости зуба с медикаментозной обработкой
• Ампутация пульпы
• Экстирпация, удаление распада из 1 канала
• Импрегнация или медикаментозная обработка 1 канала
• Пломбирование одного канала пастой
• Пломбирование одного канала гуттаперчевым штифтом
• Наложение мышьяковистой пасты
• Наложение временной пломбы
• Снятие временной пломбы
• Обработка зуба фтор лаком при гиперчувствительности
• Механическая и медикаментозная остановка кровотечения
• Полирование пломбы
• Избирательная пришлифовка 2-4 зубов
• Чтение рентгенограммы
• Пломба из цемента
• Пломба из композитного материала химического отверждения
• Удаление постоянного зуба (простое)
• Удаление постоянного зуба (сложное) с применением бормашины и/или с отслоением слизисто-надкостничного лоскута
• Перевязка после сложного хирургического вмешательства
• Вскрытие абсцесса мягких тканей в полости рта
• Вскрытие абсцесса поднадкостницы (промывание, дренирование)
• Лечение альвеолита с кюретажем лунки
• Вылущивание кисты
• Иссечение капюшона
• Послабляющий разрез
• Прием врача-стоматолога первичный, амб.
• Прием врача-стоматолога, повторный, амб.
• Прием врача-стоматолога-хирурга первичный, амб
• Прием врача-стоматолога-хирурга, повторный, амб.
• Прием врача-стоматолога диспансерный
• Прием врача-стоматолога профилактический
• Диатермокоагуляция в стоматологии
• Снятие пломбы, трепанации коронки
• Определение гигиенического индекса
• Снятие зубных отложений в области 1 зуба (ручным/механическим способом)
• Медикаментозная обработка патологических пародонтальных карманов
• Вскрытие пародонтального абсцесса